POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS MODALIDAD DE UMBRALES

 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS MODALIDAD DE UMBRALES

Durante los últimos años han surgido los Potenciales Evocados Auditivos de estado estable(PEAee) como nuevo método objetivo de evaluación de la audición de manera frecuencia-especifica.  Esta técnica se contrapone a los ampliamente utilizados que son Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral a click (PEATC) por la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un más amplio espectro y de manera específica por frecuencias. El estímulo más utilizado para la obtención de PE-ATC ha sido tradicionalmente el click por tener la ventaja de activar la vía auditiva de una forma sincrónica debido a su corta duración. 

Figura 1. En A. Se representa un PEATC transitorio provocado por click. En B. Se muestra como un tono modulado en amplitud se comporta como una sucesión de estímulos. Éstos dan lugar a una sucesión de respuestas que se superponen. La sumación de diferentes potenciales dan lugar a una respuesta en forma de sinusoidal que se esquematiza en C. Esta sinusoidal tendrá idéntica frecuencia a la frecuencia de modulación del estímulo. Se dice que es estable en el tiempo porque a diferencia que los Potenciales transitorios por click, esta respuesta se mantendrá en el tiempo así como lo haga el estímulo que la provoca. En D. se representa a la izquierda la gráfica de la Transformada Rápida de Fourier, que descompone la señal en el dominio de la frecuencia, donde el pico de mayor amplitud representaría la existencia de una onda a dicha frecuencia. A la derecha de ésta, representación que realiza el equipo de registro de los estadígrafos correspondientes al análisis estadístico de la señal (representada como vector) frente al ruido eléctrico residual (representada como un área circular). Si el vector se encuentra fuera del área del ruido, entonces se considera que existe una diferencia entre la señal y ruido que es estadísticamente significativa con una probabilidad de error de 0,05, representando este hecho mediante un recuadro.

Determinación de umbrales conductuales

La  ATL (audiometría tonal liminar) fue realizada en cabina insonorizada, en la que el ruido acústico ambiental medido fue de 45 dB SPL. El método utilizado consistió en la aplicación de intensidades descendentes en pasos de 5 dB, requiriendo la confirmación del umbral en 3 ocasiones. La vía ósea se determinó cuando los umbrales de la vía aérea eran superiores a 25 dB. Se aplicó el correspondiente enmascaramiento de vía aérea mediante ruido de banda estrecha.

Determinación de umbrales electrofisiológicos

La determinación de umbrales mediante PEAee a Multifrecuencia se realizó con el equipo Audix. Todas las exploraciones se realizaron con el sujeto acostado, a oscuras e incitándolo  al sueño natural o a la relajación en una sala donde el ruido ambiental era de 55 dB SPL. En ningún caso se indujo al sueño farmacológica-mente.

Materiales y métodos

Se obtuvieron los umbrales auditivos a una muestra de 84 oídos mediante PEAee a multifrecuencia de forma monoaural, y los umbrales conductuales mediante ATL. Los valores obtenidos se procesaron para calcular sus correlaciones y otras variables.

Materiales y métodos

Se utilizaron electrodos de superficie autoadhesivos de un solo uso dispuestos según un montaje horizontal, de manera que el electrodo positivo se situaba en la línea media de la frente, justo en la línea de inserción del cabello, el negativo en la mastoides ipsilateral a la estimulación y el electro-hacer tierra en mastoides contralateral. Previamente se limpió meticulosamente la piel utilizando pasta abrasiva para minimizar las impedancias. Una vez filtrada y amplificada la señal eléctrica, se somete automáticamente a un proceso de análisis de frecuencias mediante el cálculo de la FFT  (frecuencia transformada rápida de Fourier). Se estableció un nivel de rechazo de artefactos eléctricos a 50 microV. Se estimuló en cada caso de forma monoaural, mediante sonidos complejos constituidos por tonos de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz a través de auriculares Telephonics TDH49. Cada uno de estos tonos fue modulado en intensidad a diferentes frecuencias de modulación, comprendidas entre 80 y 111 Hz y establecidos por el propio equipo, siendo la profundidad de la modulación del 95%.

La metodología y la obtención de cada registro que se detalla a continuación, se esquematiza en la siguiente figura. 

A la izquierda, representación de la metodología utilizada en este trabajo para búsqueda de umbrales. Se comienza con el registro a 40 y 50 dB. Si existe respuesta, se realiza el barrido de intensidades en pasos descendentes de 10 dB. Si no ha habido repuesta, se realizan registros aumentando la intensidad, hasta que se consigan respuestas en todas las frecuencias testadas. Si al terminar estos pasos quedaran frecuencias sin respuesta, se repetiría el proceso solamente con dichas frecuencias. A la derecha, representación del algoritmo según el cual el equipo de Potenciales de estado estable determina el umbral audiométrico. Este valor es la mínima intensidad a la cual se detecta respuesta (A). En el caso de que se produjera una determinación aislada negativa, ésta se omitiría (B). Si se produjeran 2 determinaciones negativas consecutivas, el programa obviaría cualquier eventual respuesta positiva (C). 

RESULTADOS

Relación entre los umbrales conductuales y electrofisiológicos Se procesaron los datos relativos a los umbrales mediante ambas técnicas diferenciando los oídos en 2 poblaciones diferenciadas: Normoacúsicos e Hipoacúsicos. Se hizo para tal clasificación los criterios de Lloyd y Kaplan15, considerando normoacusia cuando el promedio de los umbrales vía aérea en las frecuencias 500, 1000 y2000 toma valores menores o iguales que 25. Los valores de las medias y desviación estándar (DS)para los umbrales para cada una de las frecuencias-cias se exponen en la Tabla 2. Puesto que se observó una clara tendencia de la técnica PEAee a aportar valores de umbral superiores a los valoresATL, se expuso como parámetro que describe este hecho el llamado "Diferencia PEAee-ATL". Este valor ofrece una estimación de lo acercado o alejado es el umbral PEAee del umbral ATL. Si bien se cree que los valores medios de la diferenciaentre la determinación del umbral por un método y otro presentaban valores en torno a 23 dB, pudo ya observarse que en el caso de hipoacúsicos. 

Procesamiento de los datos

Se consideraron para el procesamiento de datos los umbrales obtenidos mediante ambas exploraciones (ATL y PEAee), así como el tiempo invertido en cada exploración. El trabajo estadístico de los mismos se llevó a cabo.

Conclusión

Los PEAee a multifrecuencia posibilitan la determinación de umbrales auditivos objetivamente, siendo más aproximados al aumentar la frecuencia de estimulación y el grado de hipoacusia. Se hace necesario el establecimiento de protocolos de exploración que aseguren el máximo rendimiento de la técnica. Mediante este trabajo proponemos un algoritmo diagnóstico con el que llevarla a cabo

Conclusiones

Los umbrales obtenidos mediante PEAee son superiores a los umbrales obtenidos mediante ATL, cuya diferencia toma un valor medio de 23dB- En frecuencias altas el umbral PEAee se acerca más al umbral conductual.- Cuando aumenta el grado de hipoacusia, el umbral PEAee se acerca al umbral ATL.- Los aspectos arbitrarios de la exploración (número de promediaciones, reexplorar ciertas frecuencias), pueden alterar de forma significativa el resultado obtenido mediante una exploración PEA-ee. Por ello, se hace necesario el establecimiento y seguimiento de un protocolo de obtención de umbrales.- Los resultados obtenidos en este trabajo, son globalmente similares a otros, pero con ciertas diferencias que pueden ser debidas al nivel de ruido acústico, a la metodología de exploración, y al cie-go del explorador entre otros. Por ello, deben considerarse estos aspectos al realizar nuevos estudios que pretendan determinar el impacto de los mismos en la validez de la técnica.

Anexos

Diferencia PEAee-ATL según frecuencia de estimulación

Del análisis de las diferencias PEAee-ATL por frecuencias, se observa en el caso de hipoacúsicos que estos valores disminuyen conforme se exploran frecuencias más agudas, desde obtener valores de 30 dB en la frecuencia 500 Hz, hasta obtener valores de 10 dB en 4000 Hz. Es decir, a frecuencias altas, el umbral PEAee es más próximo al umbral ATL

Diferencia PEAee-ATL según grado de hipoacusia

En la Figura 3 se observa que al aumentar el grado de pérdida auditiva existe una tendencia a ajustar las predicciones, lo que viene determinado por un acercamiento del umbral obtenido mediante PEAee al umbral obtenido mediante ATL. Este hecho, se demuestra en otros trabajos, que muestran valores de Diferencia PEAee-ATL menores en sujetos hipoacúsicos que en normoacúsicos.

Acerca de la diferencia de escalas

Para concluir el estudio de la relación entre umbrales, habrá que llamar la atención sobre la existencia de un efecto presente en éste y la mayoría de trabajos debido al hecho de que las mediciones ATL se han realizado en escala de 5 dB, mientras que las mediciones PEAee se han realizado en escala de 10 dB.

Este efecto, que actúa de forma constante en todos los individuos, se considera un "efecto de magnitud" que puede ser considerado como un factor de error conocido, y que por tanto puede utilizarse para realizar una corrección para ajustar mejor los valores. Este hecho genera un falso aumento de 5 dB en aquéllas frecuencias cuyo umbral se situará entre los valores analizados, es decir, a los correspondientes a 5, 15, 25 dB, etc., pero no afectaría al resto de valores (10, 20, 30 dB, etc.), lo que constituyen un falso aumento de 5 dB en aproximadamente la mitad de los umbrales explorados

REFERENCIAS

1- Beneito, M.  Ventura, M. Ribas, F. García, J. Algarra, M. (2002). Potenciales evocados auditivos de estado estable a multifrecuencia como técnica de determinación de umbrales auditivos. 

2- Durieux-Smith A, Picton TW, Bernard P, MacMurray B, Goodman JT. Prognostic validity of brainstem electric response audiometry of infants in a neonatal intensive care unit. Audiology 1991; 30: 249-65. 

3- Rance G, Dowell RC, Rickards FW, Beer DE, Clark GM. SteadyState Evoked Potential and Behavioral Hearing Thresholds in a group of children with absent clickevoked Auditory Brain Stem Response. Ear Hear 1998; 19: 48-61. 

4- Don M, Eggermont JJ. Analysis of the click-evoked brainstem potentials in man using high-pass noise masking. J Acosut Soc Am 1978; 63: 1084-92. 

5- Don M, Eggermont JJ, Brackman DE. Reconstruction of the audiogram using brainstem responses and high-pass noise masking. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 57: 1-20.